〇論文設計テンプレート
太字：問題文抜粋箇所
設問ア
１．私が携わったITサービスの概要
・決済サービス
〇〇業を展開している大手
〇〇を活用した決済サービスを営業部へ提供
通販事業者(加盟店)：〇〇のリスクを低減し〇〇が可能
購入者：多様な決済手段が可能
決済サービス：私はITサービスマネージャ
負荷分散装置、WebAPサーバ1.2(2台)、DBサーバ1.2(2台)、Batchサーバ
外部連携機関：I社Sサービス
エラー監視専門ベンダー：N社
２．運用担当者のヒューマンエラーに起因した障害と内容
・前提条件
ワークフローシステムより運用担当者は営業部から作業依頼を受領
・障害内容
〇〇マスタの追加作業
└SQLの誤りによる依頼内容と異なる不正データ追加
・業務影響
購入者：商品の配送が遅延
通販事業者(加盟店)：商品の配送ができない
・経緯
①定期的に実施している作業依頼を受領し担当者(プロパー)は協力会社にSQLの作成依頼
②協力会社はナレッジ共有のため普段実施している担当者とは別の担当者が対応
③SQLの誤りを担当者(プロパー)が見落とし本番機反映を依頼
④協力会社2名体制で本番機へ反映
設問イ
※根本原因の分析結果から再発防止策を立案した構成のため設問構成とは異なる
１．対策を検討するに当たって、根本原因をどのように分析したか
１．１パレート分析
過去に発生した障害事例とヒヤリハットの事例を切り分けてパレート図の作成を依頼
└項目：不注意、知識不足、思い込み、慣れ、過労等
他チームでも展開できるように集計用の雛形を作成
・結果
知識不足と慣れによる障害とヒヤリハットが全体の80％占める。
１．２なぜなぜ分析
関係者を招集しヒューマンエラーに起因した障害のなぜなぜ分析を開催
└障害事例に対してなぜなぜと繰り返して根本原因を特定
・協力会社の知識不足が起因
・担当者の慣れが起因
・誤った内容を更新しても業務影響が生じるまでに検知する方法がない
２．ヒューマンエラーに起因した障害の再発を防止するために実施した対策
２．１パレート分析
知識不足：担当者と協力会社のナレッジを共有するために勉強会を開催（KPI：月1回）
慣れ：作業依頼のチェックリストを作成しレビュー漏れを防ぐ
２．２なぜなぜ分析
運用検知JOBを導入し誤った内容を更新した場合、運用担当者へ通知
設問ウ
１．これまでに組織で発生したヒューマンエラーの傾向をどのように分析したか
①パレート分析
他チームへパレート分析の集計用雛形を展開し自チームのみならず組織のヒューマンエラーを分析
②なぜなぜ分析
障害に対する根本原因を特定し組織で発生した障害事例共有会を開催
③各ITサービスマネージャへのヒアリング
直接原因を引き起こしている根本原因分析
ワークフローシステムの承認フローに遅延が生じ、受領段階での希望納期が逼迫
└担当者の焦りからヒューマンエラーが発生するケース有
２．組織としての課題
※課題に対する検討案を併せて追記
作業ルールなどのプロセス
・ワークフローシステムに承認遅れが希望納期を逼迫している事実が判明
⇒ワークフローシステムにアラート機能の追加検討
メーリングリスト追加による関係者周知を検討
・他チームで過労によるヒューマンエラー多発
⇒作業負荷の低いチームが引き継ぐことの検討
